第1篇 醫(yī)院管理制度
醫(yī)院管理制度1
醫(yī)院管理制度
第一章醫(yī)療規(guī)章制度
第一節(jié)共同制度
一、請示報告制度
凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告：
1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。
2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。
3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。
4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。
5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。
6、收治有自殺傾向的傷病員。
7、與社會上發(fā)生沖突時。
8、需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時。
二、醫(yī)師值班交接班制度
(一)各科在非辦公時間及假、節(jié)日均設(shè)值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。
(二)每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。
(三)各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。
(四)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。
(五)值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。
(六)值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時，必須立即前往。
(七)值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。
三、院總值班制度
(一)院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。
(二)負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。
(三)值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)請示報告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。
(四)總值班人員，按時認(rèn)真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。
(五)值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機(jī)動車輛。
(六)值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。
(七)每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。
四、消毒隔離制度
(一)醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。
(二)各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。
(三)門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。
(四)傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。
(五)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。
(六)全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。
(七)全院醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。
(八)院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。
五、處方制度
(一)處方權(quán)限
1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，由院長批準(zhǔn)，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。
2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。
3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。
4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。
(二)處方書寫
1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，要求字跡清楚、項(xiàng)自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足“歲”或“月”填寫。
2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。
3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。
4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。
5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?/p>
(三)處方保管
1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。
2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。
六、查對制度
查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯一項(xiàng)重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對制度。
(一)臨床科室
1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進(jìn)行診療時，必須仔細(xì)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時，要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。
3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。
5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時后方可處理。
6、值班護(hù)士查對醫(yī)囑時不準(zhǔn)聊天，不打電話，不準(zhǔn)閑人進(jìn)屋，整理醫(yī)囑時，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。
7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細(xì)核對，執(zhí)行后必須及時補(bǔ)寫醫(yī)囑。
(二)手術(shù)室
l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時，再清點(diǎn)復(fù)核1次。
(三)藥房
1、配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。
2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。
(四)血庫
1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應(yīng)做正反定型。
2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。
(五)檢驗(yàn)科
1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗(yàn)時，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。
4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。
5、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。
(六)放射科
1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。
2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。
3、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。
(七)理療科及針灸室
1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。
3、高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。
4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
(八)供應(yīng)室
l、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
(九)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波)
1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。
2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3、發(fā)報告時查對科別、病房。
七、護(hù)理人員會議制度
1、護(hù)理部部務(wù)會：每周一次，由護(hù)理部主任主持，總結(jié)本周工作，研究部署下周的工作和上級交辦的各項(xiàng)任務(wù)。
2、護(hù)士長會議：每月召開一次，由護(hù)理部主任或副主任主持，總結(jié)護(hù)理工作，公布檢查評比情況，交流先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，指出存在問題，研究解決辦法，布置新的工作任務(wù)。特殊情況下，可臨時召開會議。
3、全體護(hù)士會議：每半年召開一次。由護(hù)理部主任或副主任主持，請院領(lǐng)導(dǎo)參加，進(jìn)行半年工作總結(jié)，弘揚(yáng)成績，表彰先進(jìn)，指出存在問題、制訂改進(jìn)措施，布置今后的護(hù)理工作任務(wù)和要求。
4、護(hù)理晨會：每日早晨上班利用半小時時間召開(星期日除外)由護(hù)士長主持進(jìn)行護(hù)理日夜交接班，護(hù)士長傳達(dá)上級會議精神和安排護(hù)理工作計劃，進(jìn)行護(hù)士業(yè)務(wù)提問及護(hù)理教學(xué)提問等。
5、將查房內(nèi)容及解決的問題做好記錄。
八、請銷假制度
（一）探親假
1、工作滿一年的正式職工(指3月底以前轉(zhuǎn)正的)與配偶不住在一地，又不能在公休節(jié)假日團(tuán)聚的(指不能利用公休節(jié)假日在家居住一夜和休息半個白天的)，可享受探望配偶待遇，每年30天。職工與父母都不住在一起，又不能在公休節(jié)假日團(tuán)聚的，可以享受探望父母親假期，每年20天(不包括岳父、岳母、公婆)。職工與父母一方能夠在公休節(jié)假日團(tuán)聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及喪偶職工探望父母的，每年享受探親假一次，假期為20天。已婚職工探望父母親，每4年給假一次，假期為20天。
2、職工探親原則上一次休完。特殊情況經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)分兩次休完的，只報銷一次往返路費(fèi)。
3、職工配偶是軍隊干部的，軍隊干部一方如果已經(jīng)利用年休假探親，職工一方因特殊情況需要再到部隊探親時，經(jīng)批準(zhǔn)，可給假一次，假期最多不超過30天。假期工資照發(fā)，往返路費(fèi)本人自理；軍隊干部一方因工作需要當(dāng)年不能利用年休假到職工一方團(tuán)聚的，職工一方可按探親規(guī)定享受休假和報銷往返路費(fèi)。
4、職工學(xué)徒、見習(xí)、試用期間不享受探親假(轉(zhuǎn)正定級時間在下半年的，當(dāng)年不享受探親假)。
5、女職工到配偶地點(diǎn)生育，享受生產(chǎn)假，不享受當(dāng)年探親假，路費(fèi)可按探親規(guī)定報銷一次。
6、職工的配偶與職工的父母同居一地的，可在探望配偶時，同時探望父母親。不再另給探望父母假。
7、職工在探親期間，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，應(yīng)持當(dāng)?shù)亟煌ú块T證明，向人事科申報。
9、在3月底以前結(jié)婚的職工，可享受當(dāng)年度探望配偶假；當(dāng)年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累計3個月，當(dāng)年不能再享受任何探親假。
10、“五一、國慶、元旦、春節(jié)假(法定十天)不包括在探親假之內(nèi)。
（二）病假
(1)工作人員因病不能上班者，必須持本院保健醫(yī)生的診斷證明，經(jīng)所在科室同意方可休息。非保健醫(yī)生開的病假條一律無效。
(2)大、中專畢業(yè)生見習(xí)期間請病、事假，相應(yīng)延長見習(xí)期。
(3)凡探親、事假、工休等在外地因急病就診的職工，應(yīng)持當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出示的證明、病歷、化驗(yàn)單到保健科換病假條辦理手續(xù)，否者一律按曠工對待，不給報銷醫(yī)藥費(fèi)。
(4)工作人員病愈要求恢復(fù)工作，需經(jīng)副主任醫(yī)師以上專家出具證明和醫(yī)務(wù)科審批，確實(shí)可以恢復(fù)工作的方可復(fù)工。但復(fù)工后，不能勝任工作又請病假，則應(yīng)將其復(fù)工前后的病假時間連續(xù)計算。
(5)關(guān)于病假期間的待遇，按國務(wù)院國發(fā)(81)52號文《國家機(jī)關(guān)工作人員病休期間的生活待遇的規(guī)定》執(zhí)行。
（三）事假
職工個人事情盡量利用工休假和節(jié)假日處理，一般不準(zhǔn)請事假。因事必須請假者，應(yīng)事先辦理請假手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行審批權(quán)限，3天以下由科主任批準(zhǔn)，分別報醫(yī)務(wù)科護(hù)理部同意，人事科備案，3天以上由主管領(lǐng)導(dǎo)?？浦魅?、護(hù)士長請事假需經(jīng)分管院長批準(zhǔn)，因公外出或病休要告訴主管職能科室，以便安排工作。除特殊情況，電話請假、捎口信、捎假條及信件請假續(xù)假，一律無效，如缺勤按曠工處理。事假期間的待遇按本院規(guī)定執(zhí)行。一年內(nèi)病事假累計超過6個月的，扣除工齡一年。
（四）產(chǎn)假、婚假、節(jié)育手術(shù)假，均按省“計劃生育條例”執(zhí)行，由保健科同意，院計生辦審批，人事科備查。
（五）喪假
工作人員父母(不包括岳父、岳母、公婆)、配偶、子女死亡，給喪假3天，超過三天按事假對待。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需時間不計在喪假之內(nèi)。
（六）公傷
職工因工負(fù)傷，應(yīng)根據(jù)勞動部門有關(guān)規(guī)定，經(jīng)技術(shù)委員會討論鑒定。確認(rèn)為工傷后，寫出書面材料，按有關(guān)工傷規(guī)定享受假期工資和福利待遇。
九、掛號室工作制度
1、工作人員在開診前15分鐘即應(yīng)掛號。
2、按規(guī)定在處方上認(rèn)真填寫初診病人姓名、性別、年令、工作單位、醫(yī)保號、就診科別、日期等。
3、必須做好當(dāng)天掛號前與次日掛號的準(zhǔn)備工作，如各科掛號券、初診門診病歷、掛號收據(jù)等。
4、按規(guī)定填好報表，及時將掛號費(fèi)收入上交收款員，并到財務(wù)科進(jìn)行銷賬。
5、工作人員必須嚴(yán)守崗位、認(rèn)真負(fù)責(zé)、態(tài)度和藹、文明用語、服務(wù)周到。
第二篇：中醫(yī)醫(yī)院管理制度
永州華偉醫(yī)院管理制度與人員崗位職責(zé)
一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度
（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究
1、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室,調(diào)查研究,直接掌握情況,抓好典型,協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。及時發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進(jìn)。
2、深入科室,圍繞患者安全,重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研,、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量,患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作(包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo))的意見和建議,表揚(yáng)好人好事,改進(jìn)工作。
3 、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐,如查房,重大手術(shù),疑難病例的會診,危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。
（二） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度
1、醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房,各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加,深入到一線科室,重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況,聽取患者和臨床科室職工的意見和要求,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
2、行政查房前,相關(guān)職能科室要到基層了解情況,聽取意見反映,作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題,圍繞主題展開。
3、認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋,并在下一次查房時作匯報。
（三） 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作
1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開一次專題會議,評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題,提出改進(jìn)意見與措施,并有反饋記錄文件。
2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo),對存在的不良事件與缺陷,要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見,形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。
3、 每季度至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的'醫(yī)療質(zhì)量與安全管理'全院專題工作會議,以及不同層次多種形式的工作會議。
二、會議制度
1、 院務(wù)會：由院長主持,院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會成員和有關(guān)人員參加。每二周一次,傳達(dá)上級指示,研究和安排工作。
2、 院周會：由正,副院長主持,科主任(負(fù)責(zé)人),護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次,傳達(dá)上級指示,小結(jié)上周工作,布置本周工作。
3、 科主任會：由正,副院長主持,科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加,匯報研究及交流醫(yī)療,管理,科研,教學(xué)等工作情況。
4、 科周會：由科室正,副主任主持,病房,門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次,傳達(dá)上級指示,研究和安排本周工作。
5、 科務(wù)會：由科室正,副主任主持,全科人員參加。每月一次,檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況,總結(jié)和布置工作。
6、 護(hù)士長例會：由護(hù)理部正,副主任或正,副總護(hù)士長主持,各科室,病區(qū)護(hù)士長參加。每二周一次,總結(jié)上周護(hù)理工作,布置本周護(hù)理工作。
7、門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正,副主任主持,所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加,每月一次,研究解決醫(yī)療質(zhì)量,工作人員的服務(wù)態(tài)度,急診搶救,病人就診以及門,急診管理等有關(guān)問題,協(xié)調(diào)各科工作。
8、 晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持,全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開,進(jìn)行交接班,聽取值班人員匯報,解決醫(yī)療,護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題,布置當(dāng)日工作。
9、 住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開,患者代表參加。院每季一次,科室一般
每月一次,聽取并征求住院患者及家屬的意見,相互溝通,增進(jìn)了解和信任,改進(jìn)工作。
10、 醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持,相關(guān)職能管理與醫(yī)療,護(hù)理,醫(yī)技科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加,匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷,提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。
11、黨政聯(lián)度會：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、重要干部任免和大額度資金的使用。
三、請示報告制度
凡有下列情況,必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：
1、當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時。
2、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。
3、有重大手術(shù),重要臟器切除,截肢,首次開展的新手術(shù),新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。
4、將要實(shí)施緊急搶救生命的手術(shù)而患者家屬不在時。
5、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯,損壞或丟失貴重器材和貴重藥品,發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。
6、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的患者時;
7、 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報批時。
8、需增補(bǔ),修改醫(yī)院規(guī)章制度,技術(shù)操作常規(guī)時。
9、 工作人員因公出差,院外會診,參加會診,接受院外任務(wù)時。
10、 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí),接受來院進(jìn)修人員等。
11、 國內(nèi),外學(xué)者來院訪問,交流,開展臨床診療活動。
四、院總值班制度
1、 醫(yī)院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo),職能部門和有關(guān)人員參加,負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù),行政和臨時事宜,及時傳達(dá),處理上級指示和緊急通知,簽收重要文件,承接未辦事項(xiàng).負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。
2、按二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療(救治危重病人)工作量需要,可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班,由醫(yī)療管理職能部門及臨床,醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。
3、 總值班應(yīng)掌握全院重患情況,對病?；颊?要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況,協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題,掌握外轉(zhuǎn)病人的情況,了解轉(zhuǎn)診原因,根據(jù)規(guī)定做出決定,做好記錄,交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。
4.、醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限,總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄,認(rèn)真交接班,不得擅自離開崗位。
五、衛(wèi)生工作制度
1.、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程.成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組,每年至少開會四次。
2.、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù),提高衛(wèi)生與健康意識,增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。
3、 要認(rèn)真搞好室內(nèi),環(huán)境和個人衛(wèi)生,切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生'五,四'制,認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度,搞好污水,污物,垃圾處理,防止污染和交叉感染。
4、醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療感染管理原則。
5、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合,建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。
6、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查,競賽,評比,定期公布檢查結(jié)果。
7、有計劃地植草,種樹,美化環(huán)境。
8、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作,按國家規(guī)定,對'三廢'(廢水,廢氣,廢渣)進(jìn)行無害化處理。
六、病歷管理制度
1、由業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)。
七、醫(yī)療統(tǒng)計制度
1.、醫(yī)院必須建立和健全登記,統(tǒng)計制度。
2.、各種醫(yī)療登記,要填寫完整,準(zhǔn)確,字跡清楚,并妥善保管。
2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記,并按時填報患者流動日報。
2.2 門診各科應(yīng)填寫好患者流動情況和門診登記。
2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
2.4做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。
3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計,至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率,臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量,質(zhì)量等。
4、 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo),定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量,從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)問題,改進(jìn)工作.
5.、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作,按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計報表,經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后,上報衛(wèi)生行政部門。
6.、醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息hs 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計工作。
本制度按二級醫(yī)院的管理模式
永州華偉醫(yī)院
2014-8-10
第三篇：醫(yī)院管理制度
管理制度
1.檢驗(yàn)方法保證制度
（1）根據(jù)臨床要求選擇開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，必須滿足臨床需要各實(shí)驗(yàn)室使用的檢驗(yàn)方法必須能獲得準(zhǔn)確、可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，必須得到中國 藥品監(jiān)督管理局（sda）的批準(zhǔn)認(rèn)可。
（2）在本科室使用的方法必須得到科主任的同意。
（3）所用檢驗(yàn)方法的質(zhì)量必須有校準(zhǔn)程序和室內(nèi)質(zhì)控程序作保證。
（4）操作人員必須無條件地執(zhí)行科室規(guī)定的檢驗(yàn)方法，不得任意更改，如確需更改，必須履行科室的檢驗(yàn)方法或檢驗(yàn)試劑更改程序。
2. 檢驗(yàn)方法和/或試劑更換程序
（1）檢驗(yàn)方法或試劑更換前必須書面申請，說明更換原因，報科主任或分管主任批準(zhǔn)后才能更換。
（2）在使用新方法、試劑之前應(yīng)作評價工作，內(nèi)容包括：1）方法對比及偏差評估（nccls文件ep9-a），以了解兩方法測定 得到的結(jié)果是否相同或差異是否在充許范圍內(nèi)；2）分析方法的線性、偏差和不精密度評估（nccls文件ep10-t2），以了解 分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。
（3）更換的檢驗(yàn)方法和試劑要有溯源性依據(jù)，更換方法應(yīng)采用國際或國家有關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)或雜志公布的推薦方法，要有符合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)要求 的程序，包括采樣、處理、運(yùn)輸、貯存、檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)備等。
（4）更換的新方法必須有性能要求，包括：準(zhǔn)確度、精密度、特異性、干擾因素的影響、分析靈敏度、檢驗(yàn)結(jié)果的報告范圍、線性、參 考值范圍、校準(zhǔn)程序和室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則等。
3. 儀器使用維護(hù)制度
（1）科室應(yīng)保證所有儀器設(shè)備經(jīng)常處于常規(guī)或急診需要的正常工作狀態(tài)。
（2）每一種大型精密儀器設(shè)備均應(yīng)建立一份詳細(xì)的檔案，其內(nèi)容應(yīng)包括：⑴儀器設(shè)備名稱；⑵儀器的型號；⑶生產(chǎn)或銷售產(chǎn)商及維修服 務(wù)者的名稱、地址及聯(lián)系方式；⑷儀器編號；⑸所屬單位的儀器設(shè)備編號；⑹購置日期；⑺使用保修期；⑻儀器放置地點(diǎn)；⑼電源要求； ⑽操作手冊或使用說明書；⑾使用記錄；⑿故障出現(xiàn)及維修保養(yǎng)記錄；⒀責(zé)任人。
（3）操作人員應(yīng)懂得所使用儀器的操作原理并按操作步驟進(jìn)行規(guī)范操作。儀器責(zé)任人應(yīng)參與新購置儀器的安裝調(diào)試和崗前培訓(xùn)。
（4）儀器保養(yǎng)，分為預(yù)防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng)。一般在儀器設(shè)備的操作手冊中有詳盡的書面說明，使用者應(yīng)按其規(guī)定執(zhí)行。常規(guī)保養(yǎng)指每 天開始工作前和結(jié)束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作；預(yù)防性保養(yǎng)指定期（1周，1月）做的保養(yǎng)工作。有些另配件、材料雖然沒有出現(xiàn)損傷現(xiàn) 象，有時亦要定期更換。
4．試劑訂購制度
（1）科室試劑訂購計劃經(jīng)科主任簽字后，由科秘書統(tǒng)一報醫(yī)學(xué)工程處或試劑部。各室試劑訂購計劃由各室負(fù)責(zé)人根據(jù)使用量和庫存量每 周二和周五兩次以書面形式報科秘書。
（2）新購或更換試劑由科室提出意見或申請。所購試劑均應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)。應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量、價格、售后服務(wù)等方面的比較，杜絕偽劣產(chǎn)品 。
（3）不得在訂購過程中為個人謀取私利。
5．環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任制
（1）科內(nèi)應(yīng)保持整潔舒適的工作環(huán)境。
（2）嚴(yán)格按照環(huán)保、防疫部門及醫(yī)院感染條例的要求，對科內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任區(qū)明確分工，
嚴(yán)格檢查。
（3）各室物品器具擺放應(yīng)整潔有序，工作完畢后須對相應(yīng)設(shè)施和環(huán)境進(jìn)行消毒。科內(nèi)設(shè)施如有損壞影響使用或有礙整潔，應(yīng)及時報告。
（4）在打掃衛(wèi)生時不得任意拔出任何醫(yī)療器械或辦公用的電源插頭，檢驗(yàn)儀器由使用人員負(fù)責(zé)清潔，儀器內(nèi)部結(jié)構(gòu)清潔由維修工程師負(fù) 責(zé)。
（5）各種清潔劑、消毒劑由科秘書妥善保管，各級人員都應(yīng)按規(guī)定的要求使用，不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用。
（6）每天各室應(yīng)更換垃圾袋，儲放于指定地點(diǎn)，垃圾桶周圍應(yīng)保持干凈。垃圾應(yīng)分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝,所有垃圾均應(yīng)高 壓滅菌后棄去。
（7）護(hù)工工作時應(yīng)穿工作服、帶手套，運(yùn)送垃圾時垃圾袋要密閉，中途不得離開，不能讓污染物處于無人照管的狀況。
（8）科室對新來的護(hù)工應(yīng)進(jìn)行上崗前的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。使他們了解環(huán)境衛(wèi)生工作的重要性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責(zé)，了解各種 清潔劑和消毒劑的性能及使用，掌握消毒、滅菌技能，具有安全操作常識，了解處理各種垃圾的要求。
6．實(shí)驗(yàn)室安全管理制度
（1）臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理的目的：按照國家頒布的法令、法規(guī)和單位制訂的安全生產(chǎn)工作管理規(guī)定，保障工作人員、病人和進(jìn)入臨床實(shí) 驗(yàn)室人員的安全，保證儀器設(shè)備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環(huán)境和條件下完成日常工作。
（2）建立安全管理體系即科室安全生產(chǎn)管理小組，實(shí)行安全事故行政責(zé)任追究制。
（3）對劇毒化學(xué)藥品，各類菌（毒）株，壓力設(shè)備和貴重儀器責(zé)任到人。進(jìn)行安全教育和安全督查。
（4）電、水、煤氣使用的安全：對科室用電總負(fù)荷予以測算，并留有余地，防止超負(fù)荷。
不得隨意加粗保險電阻絲，更不能用鐵絲代替 ，以防止電路起火。所有電插座必須安全接地。對大型貴重儀器應(yīng)根據(jù)儀器設(shè)備的要求和工作性質(zhì)配備穩(wěn)壓器和不間斷電源。使用電爐時 一定要有人看守。使用電高壓消毒鍋時，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤氣和液化氣時要有人看守，以防燃?xì)馔庑拱l(fā)生事故，使 用完畢后一定要關(guān)好開關(guān)。下班前一定要檢查水、電、燃?xì)忾_關(guān)，關(guān)好門窗，注意防盜。
（5）使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時，應(yīng)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災(zāi)和爆炸等事件的發(fā)生 。
（6）對工作中可能發(fā)生的以外事故，如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒等，應(yīng)有應(yīng)急處理預(yù)案。
（7）防火設(shè)施各室內(nèi)保持走廊通道暢通，便于火警時人員安全撤離。應(yīng)備有足夠數(shù)量的滅火器和防火沙箱。
7．投訴處理制度
（1）科室每天有一位行政主任主要負(fù)責(zé)接待、處理投訴。
（2）(來源 制度大全www.haoword.com)每位職工都必須認(rèn)真接受病人和臨床醫(yī)師在服務(wù)和質(zhì)量上的投訴，不得推諉。
（3）科室實(shí)行“首問、首接負(fù)責(zé)制”，對任何投訴均必須受理。
（4）接受患者投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→耐心解釋→有錯賠禮→是錯必糾→必要時賠償患者的經(jīng)濟(jì)損失→讓投訴者滿意 。
（5）接受臨床醫(yī)師投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→及時改正→改進(jìn)工作→避免同類錯誤。
（6）科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進(jìn)行歸納和分析，找出問題所在，提出改進(jìn)方案，為進(jìn)入下一個質(zhì)控環(huán)節(jié)做好準(zhǔn)備。
8． 人員培訓(xùn)制度
（1）全科員工均享有繼續(xù)教育的權(quán)利，同時也有不斷學(xué)習(xí)、不斷更新知識，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的義務(wù)。
（2）科室固定一名行政主任專門負(fù)責(zé)人才培養(yǎng)、人員培訓(xùn)，并盡可能地為員工提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會。
（3）科室每兩周舉行一次業(yè)務(wù)講座，全年不少于24次。
（4）有計劃地對科室各級人員進(jìn)行分層培訓(xùn)，培訓(xùn)方法有自學(xué)、進(jìn)修、參觀、交流等，以自學(xué)為主。
（5）新來的工作人員必須經(jīng)過上崗培訓(xùn)方可簽發(fā)報告單，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作能力。
（6）檢驗(yàn)士必須參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于20次，應(yīng)主動自學(xué)本專業(yè)的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本理論，每年參加實(shí)習(xí)生的出 科考試。
（7）檢驗(yàn)師應(yīng)積極參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于15次，應(yīng)能勝任全科各實(shí)驗(yàn)室的工作，掌握儀器的使用，主動自學(xué)，必須在任職 期滿后能一次性通過職稱考試。
（8）主管檢驗(yàn)師應(yīng)主動參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于10次，積極自學(xué)了解本學(xué)科發(fā)展動態(tài)，每年在科室開展業(yè)務(wù)講座1～2次。
（9）主任、付主任檢驗(yàn)師應(yīng)能夠了解本學(xué)科發(fā)展動態(tài)和前沿知識每年應(yīng)撰寫有價值的綜述1～，舉行講座1～2次。
（10）科室開展較大的“三新項(xiàng)目”或引進(jìn)萬元以上儀器時，應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)1～2名工作人員作為項(xiàng)目或儀器負(fù)責(zé)人。
9．進(jìn)修、實(shí)習(xí)生帶教管理制度
（1）科室固定一名行政主任專門負(fù)責(zé)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的帶教工作。
（2）進(jìn)修、實(shí)習(xí)生在各實(shí)驗(yàn)室工作期間由室負(fù)責(zé)人管理。室負(fù)責(zé)人是進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的主要帶教老師，其他工作人員均有責(zé)任對進(jìn)修、實(shí) 習(xí)生進(jìn)行講解、示范和操作指導(dǎo)。
（3）進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的整個檢測過程必須在本室工作人員的指導(dǎo)、監(jiān)督下進(jìn)行，化驗(yàn)單必須由本室工作人員審核、簽發(fā)。
（4）所有進(jìn)修、實(shí)習(xí)生必須全程參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束必須參加出科考試。
（5）大學(xué)本科生實(shí)習(xí)結(jié)束后要求每人撰寫畢業(yè)論文一篇。
（6）進(jìn)修、實(shí)習(xí)生請假3天以內(nèi)必須由室負(fù)責(zé)人和分管主任共同批準(zhǔn)，請假超過3天必須由醫(yī)院教育科批準(zhǔn)，超過1周必須由醫(yī)院和所 在單位共同批準(zhǔn)。
10． 信息管理制度
（1）檢驗(yàn)科信息管理系統(tǒng)由功能、信息、組織管理、資源、培訓(xùn)、質(zhì)量管理、聯(lián)機(jī)檢索和遠(yuǎn)程通訊等組成。
（2）科室應(yīng)采用通用性能高的軟件系統(tǒng)，同時應(yīng)考慮到與院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)?shù)仄渌麢z驗(yàn)結(jié)構(gòu)以及檢驗(yàn)中心的連接，實(shí)現(xiàn)資源共享。
（3）檢驗(yàn)科所有患者檢驗(yàn)信息應(yīng)列入網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。
（4）科室設(shè)有專人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理，不同的操作者限制不同的操作權(quán)限。
（5）所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)連接的計算機(jī)一律不準(zhǔn)外來磁盤上機(jī)操作，以防病毒污染。
（6）計算機(jī)內(nèi)信息應(yīng)定期備份。
第四篇：愛嬰醫(yī)院管理制度
愛嬰醫(yī)院管理制度
【制度】
1.愛嬰醫(yī)院應(yīng)建立促進(jìn)愛嬰行動領(lǐng)導(dǎo)小組.正副組長由院長和主管院領(lǐng)導(dǎo)兼任,組員由婦 產(chǎn)科,預(yù)防保健科,護(hù)理部,醫(yī)務(wù)科,總務(wù)科等部門的人員及有關(guān)專家組成 愛嬰行動領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,負(fù)責(zé)日常工作,辦公室主任由產(chǎn)科主任擔(dān)任.各愛嬰醫(yī)院 要把愛嬰行動的工作列入全院工作的管理目標(biāo),要有工作制度,年度計劃和總結(jié).
2.愛嬰行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對全院所有接觸母嬰的醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行一次有關(guān)母乳喂養(yǎng)新 知識的培訓(xùn),新上崗工作人員須按規(guī)定接受母乳喂養(yǎng)及哺乳管理培訓(xùn),考核合格后方能上崗.
3.從早孕建卡開始,就對孕產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行不少于3小時的母乳喂養(yǎng)健康教育,把母乳 喂養(yǎng)的好處及處理辦法告知孕產(chǎn)婦及家屬,使其熟悉母乳喂養(yǎng)技巧.孕婦學(xué)校同時應(yīng)講授孕期的注意事項(xiàng),孕產(chǎn)期營養(yǎng)和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理的重要性,分娩的先兆等內(nèi)容,并及時登記在《孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理手冊》上.
4.產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室后,應(yīng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識復(fù)訓(xùn)和提問;新生兒出生后半小時內(nèi)要進(jìn)行母嬰皮膚早接觸,持續(xù)30分鐘以上;當(dāng)嬰兒有覓食反射時,助產(chǎn)人員應(yīng)協(xié)助做好早吸吮.剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦,在手術(shù)臺上可先行母嬰手拉手,臉貼臉,術(shù)后送回愛嬰?yún)^(qū),產(chǎn)婦能夠作出應(yīng)答
后30分鐘內(nèi),即開始母嬰皮膚接觸,持續(xù)30分鐘以上,并幫助早吸吮.
5.愛嬰?yún)^(qū)工作人員要熱情接待每一對母嬰,母嬰到愛嬰?yún)^(qū)2小時內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng).愛嬰?yún)^(qū)實(shí)行母嬰同室,當(dāng)母嬰分離時應(yīng)指導(dǎo)母親如何保持泌乳,鼓勵按需哺乳.
6.愛嬰?yún)^(qū)實(shí)行24小時護(hù)理責(zé)任制,醫(yī)護(hù)人員每1～2小時至少應(yīng)巡視母嬰一次,要有專職人員協(xié)助母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng).
7.堅持產(chǎn)科醫(yī)生三級查房制度和新生兒科醫(yī)生每日到愛嬰?yún)^(qū)查房制度.對高危產(chǎn)婦及嬰兒 應(yīng)嚴(yán)密觀察,重點(diǎn)交班,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時處理.
8.除母乳外,禁止給新生嬰兒喂任何食物或飲料,除非有醫(yī)學(xué)指征.不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶頭或使用橡皮奶頭作為安慰物.
9.不接受任何代乳品的饋贈,不使用宣傳代乳品的物件.
10.出院后繼續(xù)支持母乳喂養(yǎng),醫(yī)院設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢門診和咨詢熱線電話,建立產(chǎn)后隨訪制度,將出院產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給母乳喂養(yǎng)支持組織.
【監(jiān)督檢查】
1.醫(yī)院愛嬰行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每季度對本院母乳喂養(yǎng)工作進(jìn)行檢查,并作記錄備查.區(qū)愛嬰行動評估小組,每半年一次對本區(qū)愛嬰行動工作進(jìn)行復(fù)查評估.市愛嬰行動評估組,每年開展一次全市性抽樣評估工作.
2.愛嬰行動的復(fù)查評估工作不事先通知,受檢醫(yī)院平時應(yīng)堅持做好服務(wù)工作.
3.復(fù)查內(nèi)容主要是'五個堅持,一個提高'.
五個堅持是指:
(1)堅持早接觸,早吸吮,早開奶;
(2)堅持母嬰同室及有關(guān)配套工作;
(3)堅持對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及對孕產(chǎn)婦開展健康教育;
(4)堅持'三不準(zhǔn)'即不準(zhǔn)將奶瓶,奶粉,橡皮奶頭帶入愛嬰?yún)^(qū),不準(zhǔn)接受奶粉商的
饋贈,不得在醫(yī)院范圍內(nèi)張貼嬰兒奶粉廣告和使用宣傳代乳品的物品;
(5)堅持母乳喂養(yǎng)的社區(qū)支持組織并適時開展活動.一個提高是指:努力提高住院期間及出生4個月的母乳喂養(yǎng)率.
4.工作人員及孕產(chǎn)婦的考核復(fù)查按《愛嬰醫(yī)院評估復(fù)查問卷》及《深圳市愛嬰醫(yī)院管理辦法》進(jìn)行,重點(diǎn)評估愛嬰?yún)^(qū)的管理.
5.復(fù)查工作結(jié)束后,當(dāng)即對受檢單位及其主管部門反饋復(fù)查結(jié)果.
(1)對復(fù)查不合格單位,給予'黃牌'警告,限期三個月進(jìn)行整改.三個月后經(jīng)自評合格 ,可向區(qū),市衛(wèi)生局提出復(fù)查申請.經(jīng)專家組復(fù)查合格,可取消'黃牌'.
(2)被'黃牌'警告的單位如再次復(fù)查仍不合格,隨即取消愛嬰醫(yī)院的資格,同時取消其享受愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科母嬰同室收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn).
(3)被摘牌單位,要經(jīng)一年開展再次創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動,條件成熟后再向市愛嬰行動領(lǐng)導(dǎo) 小組辦公室重新提出評審申請.
圍產(chǎn)兒,5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡病例報告制度
【制度】
1.各級醫(yī)療保健單位,出現(xiàn)圍產(chǎn)兒,新生兒及5歲以下兒童死亡,一律由經(jīng)治醫(yī)師及時, 準(zhǔn)確地填寫《圍產(chǎn)兒,小兒死亡報告卡》,該卡由所在科護(hù)士長收存,每月初由該院預(yù)防保健科人員核實(shí),收取,并隨月報表按時報區(qū)婦幼保健院;區(qū)婦幼保健院每季度按規(guī)定報市婦幼保健院.
2.各級醫(yī)療保健單位,發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡,一律由經(jīng)治醫(yī)師及時,準(zhǔn)確地填寫《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》,12小時內(nèi)通知本院預(yù)防保健科;預(yù)防保健科人員及時派人收取《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》,24小時內(nèi)電話報告區(qū)婦幼保健院.醫(yī)院按月將報告卡報區(qū)婦幼保健院,區(qū)婦幼保健院按季將卡匯總報市婦幼保健院.
【監(jiān)督檢查】
1.各醫(yī)療保健單位每季度進(jìn)行一次圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡漏報自查,并作記 錄.
2.市,區(qū)婦幼保健院每半年進(jìn)行一次圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡漏報檢查,并與戶籍登記,防疫,計劃生育部門核實(shí)死亡人數(shù),以防漏報.
3.將圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡報告列為婦幼保健年度考核內(nèi)容之一,發(fā)現(xiàn)漏報 ,加倍扣分.
4.經(jīng)檢查,對堅持報告制度,并達(dá)到準(zhǔn)確,及時者,列為年度婦幼保健工作表彰的依據(jù)之一;如發(fā)現(xiàn)不執(zhí)行報告制度者,對有關(guān)科室及單位領(lǐng)導(dǎo)按規(guī)定給予處理.
第三節(jié) 圍產(chǎn)兒,5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡評審制度
【制度】
1.各級醫(yī)療保健單位出現(xiàn)死胎,死產(chǎn),新生兒,5歲以下兒童及孕產(chǎn)婦死亡的,由經(jīng)治 醫(yī)師及時,準(zhǔn)確地填寫有關(guān)報告卡,所在科室須在一周內(nèi)組織死亡病歷討論,詳細(xì)記錄討論經(jīng)過,并將討論意見填寫在'科內(nèi)自評'一欄中,科主任審核病歷后送交預(yù)防保健科.
2.預(yù)防保健科應(yīng)審核病歷,如發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng),錯項(xiàng),有權(quán)責(zé)成所報科室補(bǔ)填和修改.
3.預(yù)防保健科應(yīng)在一周前將死亡病歷提交醫(yī)院孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審小組成員預(yù)審,然后,按時(每1～2月)組織一次孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審會議,最后由預(yù)防保健科將該院評審小組的討論意見填寫在'院內(nèi)自評'一欄中.
4.預(yù)防保健科將評審后的死亡病歷及時報區(qū)婦幼保健院,提交'區(qū)孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評 審小組'審定.
5.區(qū)婦幼保健院接到醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡報告后,應(yīng)組織人員到死亡孕產(chǎn)婦家中,或
分娩醫(yī)院進(jìn)行個案調(diào)查,核實(shí)和補(bǔ)充有關(guān)資料,寫出調(diào)查報告.對跨區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡及疑難病案,市及有關(guān)區(qū)婦幼保健院應(yīng)協(xié)同工作并完成調(diào)查.
6.應(yīng)在一周前將死亡病歷提交區(qū)孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審小組成員預(yù)審,并于每年4月,10月進(jìn)行孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審.
7.市級孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡病例的評審工作在區(qū)級評審后一月內(nèi)進(jìn)行,市婦幼保健院應(yīng)提前十天將死亡病歷提交市孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審委員會成員.
8.孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審結(jié)果分為三類:可以避免死亡,創(chuàng)造條件可以避免和不可避免死亡.
9.對于市孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審委員會評審后仍不能作出明確結(jié)論者,將報請省孕產(chǎn)婦 ,圍產(chǎn)兒死亡評審委員會評審.
10.評審結(jié)束后,市,區(qū)衛(wèi)生行政部門都應(yīng)將每一例死亡孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒的死亡診斷,死亡原因,孕期保健,產(chǎn)時,產(chǎn)后處理中存在的問題,評審意見,建議等成文向有關(guān)部門及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報.
【監(jiān)督檢查】
1.各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)每季度自查是否對孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡按期進(jìn)行了評審,并由預(yù)防保健 科做好記錄.經(jīng)檢查,完成任務(wù)好的,列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項(xiàng)目;未按規(guī)定操作者,對有關(guān)人員及其領(lǐng)導(dǎo)按規(guī)定給予處分.
2.市,區(qū)婦幼保健院自查是否及時進(jìn)行了孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查,是否按時組織孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審.經(jīng)檢查,完成任務(wù)好的,列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項(xiàng)目;未按規(guī)定執(zhí)行者,對有關(guān)人員及其領(lǐng)導(dǎo)給予相應(yīng)的處分.
產(chǎn)房工作制度
【制度】
1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,工作人員進(jìn)行接生或陰道檢查前必須按洗手規(guī)則刷手,并按《 消毒隔離制度》進(jìn)行監(jiān)測.
2.產(chǎn)房的搶救藥品,物品必須定位定數(shù),并由專人負(fù)責(zé)管理,用后及時補(bǔ)充或更換,定期 進(jìn)行檢查,以確保搶救工作順利進(jìn)行.
3.產(chǎn)房實(shí)行24小時值班制,當(dāng)班人員不得擅離崗位.
4.產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班制度.交接班人員應(yīng)按常規(guī)仔細(xì)檢查產(chǎn)婦并做好記錄.
5.產(chǎn)房工作人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé),態(tài)度和藹,關(guān)心體貼產(chǎn)婦;助產(chǎn)士要做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理, 解除產(chǎn)婦的思想顧慮,鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食飲水,支持和保護(hù)自然分娩.
6.密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展,認(rèn)真描繪產(chǎn)程圖,嚴(yán)格按產(chǎn)程圖時限處理其變化.
7.產(chǎn)程中的干預(yù)措施,必須要有醫(yī)學(xué)指征,特別要掌握計劃分娩,催產(chǎn)素滴注和剖宮產(chǎn)分 娩的醫(yī)學(xué)指征.
8.胎兒出生時必須有兩名以上助產(chǎn)人員在產(chǎn)房;分娩過程中發(fā)現(xiàn)異常,產(chǎn)科醫(yī)師必須到產(chǎn) 房處理;危重產(chǎn)婦分娩,產(chǎn)科主治醫(yī)師及主任應(yīng)參與搶救工作;高危新生兒分娩,新生兒科或兒科醫(yī)師也應(yīng)在產(chǎn)房協(xié)助搶救.
9.產(chǎn)房必須配備保溫及降溫設(shè)備,室溫應(yīng)保持在攝氏25～26度.定期通風(fēng)消毒.
10.新生兒娩出并處理完畢后,先抱給產(chǎn)婦確認(rèn)性別,仔細(xì)核對母親床號,姓名,分娩時 間及新生兒性別后方可給新生兒戴上手圈;正常新生兒應(yīng)在產(chǎn)后半小時內(nèi)進(jìn)行早接觸,早吸吮,并做好記錄.產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房觀察期間,應(yīng)讓新生兒與母親在一起.
11.接產(chǎn)后,接生人員應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的子宮收縮情況及陰道出血量,完整填寫分娩記錄 ,并及時登記.填寫時字跡要清晰,整齊.
【監(jiān)督檢查】
1.《產(chǎn)房工作制度》列為婦幼保健年度檢查重要內(nèi)容,市,區(qū)衛(wèi)生局采取隨機(jī)抽查方式進(jìn) 行檢查.醫(yī)院每季度自查一次,并做好記錄.
2.搶救藥品不足或搶救物品功能不全,導(dǎo)致喪失搶救時機(jī)者,參照《深圳市醫(yī)療事故處理 辦法》處理.
3.對不重視,不執(zhí)行產(chǎn)程監(jiān)測產(chǎn)程圖者,應(yīng)追究責(zé)任,助產(chǎn)士,產(chǎn)房護(hù)士長及科主任應(yīng)分 別予以警告或其它行政處分.
4.有高危產(chǎn)婦分娩或高危新生兒出生時,助產(chǎn)士未通知醫(yī)師,由助產(chǎn)士負(fù)責(zé);如醫(yī)師接到 通知未及時到產(chǎn)房參加救治者,由醫(yī)師負(fù)責(zé).
5.隨機(jī)抽查住院產(chǎn)婦是否實(shí)行早接觸,早吸吮,并與登記核對.如有不符,當(dāng)事人負(fù)主要 責(zé)任,產(chǎn)房護(hù)士長,產(chǎn)科主任負(fù)管理責(zé)任.
6.隨機(jī)抽查病歷及登記本,對于第一次填寫有缺漏項(xiàng)或字跡潦草者,給予批評教育;第二 次發(fā)現(xiàn)同樣問題者,則當(dāng)事人應(yīng)下崗培訓(xùn),護(hù)士長或科主任視為'不稱職'.早吸吮,并 與登記核對,如有不符,當(dāng)事人負(fù)主要責(zé)任,產(chǎn)房護(hù)士長,產(chǎn)科主任負(fù)管理責(zé)任.
7.隨機(jī)抽查病歷及登記本,對于第一次填寫有缺漏項(xiàng)或字跡潦草者,給予批評教育;第二 次發(fā)現(xiàn)同樣問題者,則當(dāng)事人應(yīng)下崗培訓(xùn),護(hù)士長或科主任視為'不稱職出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)管理制度
1.制度:
(1)我市所使用的出生醫(yī)學(xué)證明,一律由市衛(wèi)生局向國家衛(wèi)生部統(tǒng)一領(lǐng)取.
(2)市衛(wèi)生局委托市婦幼保健院負(fù)責(zé)我市出生醫(yī)學(xué)證明的統(tǒng)一發(fā)放工作.市婦幼保健院按規(guī)定領(lǐng),發(fā)證,負(fù)責(zé)各區(qū)和市屬助產(chǎn)單位的證件發(fā)放. 各區(qū)衛(wèi)生局或受委托單位負(fù)責(zé)區(qū)屬助產(chǎn)單位的證件發(fā)放.
(3)領(lǐng)證單位必須是經(jīng)過區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn),市衛(wèi)生局核定,擔(dān)負(fù)助產(chǎn)工作的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu). 領(lǐng)發(fā)數(shù)量參照上年活產(chǎn)數(shù)
助產(chǎn)醫(yī)療保健單位領(lǐng)證時應(yīng)做到:
1)持本單位證明. 2)攜帶出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)證.出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)證由市衛(wèi)生局監(jiān)制,由婦幼處審批. 領(lǐng)證人必須受單位法人委托,方可領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明.如更換領(lǐng)證人,應(yīng)事先辦理更換手續(xù).
(5)助產(chǎn)單位,不僅要將領(lǐng)取的出生醫(yī)學(xué)證明編號記錄存檔,而且還要將簽發(fā)出去的出生醫(yī)學(xué)證明按規(guī)定統(tǒng)一登記,并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名;報廢的出生醫(yī)學(xué)證明,不能自行銷毀,應(yīng)定期交回發(fā)證單位,做到證,孩相符.
(6)各發(fā)證單位應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時間,數(shù)量,證件編號等逐一登記,領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名,做到手續(xù) 清楚.
(7)助產(chǎn)單位的領(lǐng)證,打證,使用專用章三項(xiàng)工作,不得集中在一個科室或個人.產(chǎn)科負(fù) 責(zé)打證;為了與兒童保健系統(tǒng)管理銜接,證件發(fā)給家屬時應(yīng)由保健科負(fù)責(zé);領(lǐng)取證件及專用章管理均應(yīng)由法人指定的,院辦主管業(yè)務(wù)工作人員專人負(fù)責(zé).如因出生醫(yī)學(xué)證明管理不善而導(dǎo)致嚴(yán)重后果,將根據(jù)情節(jié)輕重,追究其單位法人及當(dāng)事人的行政或刑事責(zé)任.
(8)出生醫(yī)學(xué)證明應(yīng)堅持實(shí)事求是原則,根據(jù)住院記錄及產(chǎn)婦的簽字打印.出生醫(yī)學(xué)證明一經(jīng)發(fā)出,一律不得重打或更改.
2.檢查:
(1)市,區(qū)衛(wèi)生局婦幼處(科)每半年抽查一次執(zhí)行情況,年底作為婦幼衛(wèi)生工作考評內(nèi)容 ,對成績優(yōu)良者給予表彰. (2)經(jīng)查實(shí)違反本制度造成不良后果者,視其情節(jié)輕重,對當(dāng)事人和直接領(lǐng)導(dǎo)給予行政處分或追究刑事責(zé)任
第五篇：愛嬰醫(yī)院管理制度
愛嬰醫(yī)院管理制度
為鞏固愛嬰醫(yī)院及愛嬰縣成果，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，確保嬰兒4-6個月得到充足的營養(yǎng)，使嬰兒健康茁壯成長，全面提高中華民族素質(zhì)。結(jié)合本院實(shí)際，特制定愛嬰醫(yī)院管理制度如下：
一、嚴(yán)格執(zhí)行愛嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院管理，使愛嬰醫(yī)院成果得到進(jìn)一步鞏固。
二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及本院制定的《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十條規(guī)定》。
三、認(rèn)真貫徹《母嬰保健法》、《中國兒童發(fā)展綱要（2014-2023年）》提出的到2023年以省為單位母乳喂養(yǎng)率達(dá)85%的新目標(biāo)。
四、加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院知識培訓(xùn)及母乳喂養(yǎng)知識宣傳工作。每年對全院職工進(jìn)行愛嬰醫(yī)院知識復(fù)訓(xùn)；新上崗的職工必須在半年內(nèi)接受愛嬰醫(yī)院知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不得少于18學(xué)時，實(shí)習(xí)3小時，考試合格者方可上崗。孕婦學(xué)校堅持授課，利用教學(xué)錄像、版報、發(fā)放《母乳喂養(yǎng)知識問答》宣傳手冊及資料、示教、個別咨詢指導(dǎo)，并利用節(jié)日到街頭進(jìn)行擺設(shè)母乳喂養(yǎng)知識宣傳點(diǎn)等形式進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識宣傳。
五、切實(shí)貫徹落實(shí)《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十條規(guī)定》，醫(yī)院每月對孕產(chǎn)婦應(yīng)掌握的母乳喂養(yǎng)知識和技巧進(jìn)行逐一提問和檢查，對宣傳和指導(dǎo)不到位的同志進(jìn)行通報批評。
六、積極開展產(chǎn)后訪視，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。
七、加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院愛嬰醫(yī)院工作指導(dǎo)：實(shí)行片區(qū)包干制，每月下鄉(xiāng)指導(dǎo)一次；每季度召開婦幼例會一次，以會代訓(xùn)；每年進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)及指導(dǎo)。
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第2篇 市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
第3篇 醫(yī)院計算機(jī)硬件維護(hù)管理制度2
醫(yī)院計算機(jī)硬件維護(hù)管理制度(二)
為了保證醫(yī)院計算機(jī)系統(tǒng)的正常運(yùn)行和使用,維護(hù)醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序,促進(jìn)醫(yī)院計算的應(yīng)用和發(fā)展:特制定本條例。
1、建立預(yù)防性保養(yǎng)維護(hù)制度。維護(hù)區(qū)域負(fù)責(zé)人員定期對其區(qū)域內(nèi)的計算機(jī)及外設(shè)進(jìn)行巡查,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
2、當(dāng)計算機(jī)及外設(shè)發(fā)生故障時,使用部門應(yīng)及時報修。計算機(jī)維修人員接到報修電話后,及時通知維修區(qū)域負(fù)責(zé)人員趕赴現(xiàn)場予以維修。若計算機(jī)及外設(shè)處于保修期,應(yīng)及早與廠家聯(lián)系進(jìn)行保修;若在保修期外,則購置相應(yīng)零配件修復(fù)或送廠家維修;若維修周期較長,則先用備用機(jī)頂替,然后再進(jìn)行維修。維修完成后請使用部門填寫維修單。
3、待修設(shè)備必須掛待修標(biāo)簽,注明使用部門、房號、故障原因、經(jīng)辦人、維修日期。當(dāng)維修完成返回使用部門時,摘除待修標(biāo)簽,同時收回備用機(jī)。
4、備用機(jī)有專人負(fù)責(zé)管理。若需要出借備用機(jī),則必須登記,包括借用部門、房號、借用日期、經(jīng)辦人簽字。當(dāng)收回備用機(jī)時,則注銷出借記錄。
5、送廠家維修的設(shè)備有專人負(fù)責(zé)記錄,包括使用部門、房號、送修日期、廠家。當(dāng)設(shè)備維修好返回時,則注銷送修記錄。
6、信息中心建立基本備用的零配件倉庫,以保證維修需要。零配件有專人負(fù)責(zé)采購,堅持質(zhì)量優(yōu)良、價格合理的采購原則,在保證質(zhì)量的前提下,最大限度為醫(yī)院節(jié)約。
7、若是網(wǎng)絡(luò)問題,根據(jù)先網(wǎng)絡(luò)設(shè)備后網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器的原則,首先判斷網(wǎng)絡(luò)是否正常,網(wǎng)絡(luò)設(shè)備運(yùn)行是否良好。若網(wǎng)絡(luò)設(shè)備出現(xiàn)問題,則替換相應(yīng)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備,然后通知廠家進(jìn)行維修。若沒有相應(yīng)的替換,則一方面通知相應(yīng)工作人員采用應(yīng)急狀態(tài)手工作業(yè),另一方面報告科主任,同時通知廠家進(jìn)行維修。
8、醫(yī)院計算機(jī)用戶必須同時遵守“計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全管理制度”,保證網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。
第4篇 縣醫(yī)院臨床用血安全管理審批制度
縣人民醫(yī)院臨床用血安全管理審批制度
一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定,提倡科學(xué)、合理用血,杜絕浪費(fèi)、濫用血液,確保臨床用血的質(zhì)量和安全。
二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo),臨床用血的計劃申報,儲存血液,對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,并參與臨床 關(guān)疾病的診斷、治療與科研。
三、臨床用血前,應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的,可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能,根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn),由醫(yī)患雙方共同簽署輸治療同意書并存入病歷。
四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血,報醫(yī)務(wù)科同意、備案,并記入病歷。
五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行,臨床用血指征:hb<100g/l,且hcl<30%。
六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù),由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科。
急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請,但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)
七、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,輸血時發(fā)生不良反應(yīng),立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)報告單》。
八、臨床輸血完畢后,應(yīng)將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中,并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。
九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn),應(yīng)積極推廣,成分輸血率應(yīng)高于90%。
十、結(jié)合我縣實(shí)際,臨床用血應(yīng)報醫(yī)務(wù)科審批。
第5篇 醫(yī)院倉庫物資管理制度6
醫(yī)院倉庫物資管理制度(六)
1、倉庫人員必須按計劃、定額、分月、合理報購,保證供應(yīng)。
2、進(jìn)庫物資驗(yàn)收合格后分類,分規(guī)格有序存放。
3、所有庫存物品必須作好防潮、防霉變,存放時離地20cm,離墻5cm,離頂50cm。
4、庫存物品每半年盤存一次,保持帳物相符。
5、作好防火、防盜、防鼠工作,下班后及時關(guān)燈、關(guān)門窗。
6、保持庫房衛(wèi)生整潔,倉庫場地實(shí)行分片、定期、包干。
第6篇 市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
某市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。
2、全院職工每年要進(jìn)行2~3次醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識教育。要使全院職工牢固樹立 “以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想,認(rèn)真履行救死扶傷的崇高職責(zé),醫(yī)技科室、行政、后勤科室要有服務(wù)臨床的觀念,為滿足臨床而努力工作。
3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)的九個小組,根據(jù)每個小組制定的檢查方案,定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查,對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究,并制定相應(yīng)的整改措施和對策。
4、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議,會議針對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行討論分析,提出具體整改意見,并評估落實(shí)效果。
5、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告。
第7篇 某醫(yī)院成本核算管理制度
醫(yī)院成本核算管理制度(三)
為合理、有效地利用衛(wèi)生資源,降低醫(yī)療服務(wù)成本,從而提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益,特制定本制度。
(一)建立健全醫(yī)院成本管理、核算組織體系
醫(yī)院成立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組,成員由主管財務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)科、后勤部及有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成,主要負(fù)責(zé)對全院成本管理工作和核算工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)和落實(shí)。醫(yī)院財務(wù)科配備專職的成本核算人員,一般由專業(yè)會計人員擔(dān)任,負(fù)責(zé)具體的成本核算工作。各科室和后勤班組應(yīng)配備兼職的成本核算員,負(fù)責(zé)基礎(chǔ)資料的統(tǒng)計編報工作。
(二)做好成本核算的基礎(chǔ)工作
醫(yī)院的成本核算貫穿于醫(yī)療服務(wù)活動的全過程,涉及到醫(yī)院內(nèi)的所有部門和人員。因此必須做好與成本核算有關(guān)的各項(xiàng)基礎(chǔ)工作,建立健全與成本核算有關(guān)的各項(xiàng)原始記錄,保證成本核算原始資料真實(shí)、完整。
1、建立健全醫(yī)院固定資產(chǎn)、消耗藥品、材料、低值易耗品等各項(xiàng)財產(chǎn)物資的計量、計價、驗(yàn)收、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報廢、清查、盤點(diǎn)制度。
2、制定必要的消耗定額和人員定額,加強(qiáng)定員定額管理。
3、建立和健全有關(guān)成本核算的原始記錄和憑證,并建立合理的憑證傳遞程序。
(三)醫(yī)院成本核算的原則
1、合法性原則。即計入成本的費(fèi)用都必須符合法律、法令、制度等的規(guī)定。不符合規(guī)定的費(fèi)用不能計入成本。
2、可靠性原則。即所提供的成本信息應(yīng)與客觀經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)一致,不能人為提高或降低成本,且這些信息還要有可核實(shí)性。
3、配比性的原則。即要求嚴(yán)格遵守權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。
4、按實(shí)際成本計價的原則。
5、一致性原則。即成本核算所采用的方法前后各期必須保持一致,使各期的成本資料有統(tǒng)一的口徑,前后連貫,互相可比。
6、重要性原則。即對成本有重大影響的項(xiàng)目,應(yīng)作重點(diǎn)核算,力求精確。
(四)成本分析
成本分析是一項(xiàng)十分重要的工作。醫(yī)院通過成本分析,可以提供相關(guān)成本資料,作為制訂醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及評估收費(fèi)合理性的依據(jù);可以作為醫(yī)療資源分配及投資效益分析等經(jīng)營決策的依據(jù);可以作為醫(yī)院管理者評估營運(yùn)績效及控制成本的依據(jù)。
(五)強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部成本管理意識
醫(yī)院實(shí)行成本核算的最終目的是為了充分利用醫(yī)院衛(wèi)生資源,更好地為人民群眾的健康服務(wù)。
醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)強(qiáng)化成本管理意識,做到人人關(guān)心成本核算,個個參與成本管理,從上到下形成一個良好的成本管理氛圍。因?yàn)槌杀竟芾砉ぷ魃婕暗矫總€人,所以應(yīng)強(qiáng)化以“人”為中心的管理思想。
第8篇 鎮(zhèn)人民醫(yī)院住院病人管理制度
人民醫(yī)院住院病人管理制度
一、住院病人應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和住院規(guī)則,聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo),服從治療和護(hù)理,與醫(yī)護(hù)人員密切合作。
二、住院病人應(yīng)遵守作息時間,在查房、治療期間不得擅自離開病房,不得隨意外出或在外住宿,如有特殊情況須經(jīng)主管醫(yī)生或護(hù)士長批準(zhǔn),并寫好請假條后方可離開。
三、病人應(yīng)搞好個人衛(wèi)生,保持病室內(nèi)外環(huán)境清潔、安靜,不隨地吐痰,不在室內(nèi)吸煙或喧嘩。
四、住院病人未經(jīng)許可,不得隨意進(jìn)入治療室,換藥室,不得隨意翻閱病歷。
五、病人要愛護(hù)病室公共財物,注意節(jié)約用水、用電,損壞公物照價賠償。
六、住院病人不得自行邀請院外醫(yī)生進(jìn)行診治,不得向外求醫(yī)、購藥。
七、住院病人帶必須生活用品住院,貴重錢物自行保管,謹(jǐn)防遺失,遺失后果自負(fù)。
八、病人可隨時對醫(yī)院的工作提出意見,幫助院方、科室改進(jìn)工作。
九、病人如有違反院規(guī)或紀(jì)律者,院方、科室應(yīng)給予教育,必要時通知工作單位或有關(guān)部門處理。
第9篇 區(qū)人民醫(yī)院總住院醫(yī)師管理制度
區(qū)第一人民醫(yī)院總住院醫(yī)師管理制度
根據(jù)《順德區(qū)第一人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實(shí)施細(xì)則》為加強(qiáng)住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作,進(jìn)一步規(guī)范我院總住院醫(yī)師的培訓(xùn),制定以下規(guī)定:
一、實(shí)行總住院醫(yī)師制的科室
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的科室均要實(shí)行總住院醫(yī)師制,包括內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉科、眼科、中醫(yī)老年科、急診、麻醉科?？谇患捌つw專業(yè)暫不設(shè)住院總(以后可根據(jù)科室發(fā)展情況設(shè)立)。
二、住院總?cè)纹?
一般情況下任期為一年,婦產(chǎn)科一年半(婦一、婦二、產(chǎn)科各半年),急診科半年。
三、總住院醫(yī)師職責(zé):
1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,協(xié)助科主任做好科內(nèi)醫(yī)、教、研各項(xiàng)業(yè)務(wù)及醫(yī)療行政管理工作。
2、了解本科所有病人,尤其是危重、疑難病人的情況,發(fā)現(xiàn)問題及時向科主任及區(qū)長報告。
3、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹落實(shí)情況,嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。
4、負(fù)責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難危重病人會診、搶救和治療工作:負(fù)責(zé)院內(nèi)?？萍睍\工作(包括門診留觀病人);協(xié)同其它經(jīng)治醫(yī)師收治及處理病人,搶救危重病人及進(jìn)行手術(shù);主治醫(yī)師或區(qū)長不在時代理主治醫(yī)師工作。
5、組織科內(nèi)死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及疑難病例討論,做好或督促檢查危重病搶救、死亡病例、院感、傳染病疫情、醫(yī)療事故及差錯的登記、統(tǒng)計、報告工作以及各種醫(yī)療表格的填寫。
6、協(xié)助科主任和區(qū)長加強(qiáng)對住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)和日常管理工作。參與實(shí)習(xí)生、輪科醫(yī)生的考勤和考核工作。
7、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生的所有臨床工作,包括收治病人、查房、開醫(yī)囑、告知病情、相關(guān)的臨床操作或手術(shù)、換藥、病歷書寫等。
8、執(zhí)行下午查房和晚間查房制度。分別于16點(diǎn)和21點(diǎn)帶領(lǐng)輪科醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行全科總查房,以便充分了解病人病情的變化和對早晨查房助診療措施進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。
9、協(xié)助科主任做好科內(nèi)的社保和合作醫(yī)療病人的費(fèi)用控制、轉(zhuǎn)院率控制工作;督促醫(yī)生執(zhí)行“三線用藥”制度和“五不準(zhǔn)”制度。
四、總住院醫(yī)師管理細(xì)則
1、本科畢業(yè)后第四、五年的住院醫(yī)師或新畢業(yè)的研究生需擔(dān)任總住院醫(yī)師1年。并經(jīng)所在科室和醫(yī)務(wù)科共同考核評定合格者才能申請晉升中級職稱。
2、為提高總住院醫(yī)師的應(yīng)急搶救能力,在擔(dān)任總住院醫(yī)師前需先由科室安排到急診或icu學(xué)習(xí)3個月。
3、總住院醫(yī)師實(shí)行每周五個工作日,每日24小時負(fù)責(zé)制(周六、日和節(jié)假日不例外)。工作日不得擅自離開醫(yī)院,特殊情況須向醫(yī)務(wù)科提交書面申請,經(jīng)批準(zhǔn)蓋章后才能告假。工作時間有事離開病房要告之當(dāng)班醫(yī)生去向,并攜帶通信工具,以備科室急事傳呼召回。
4、醫(yī)務(wù)科及行政值班人員對總住院醫(yī)師進(jìn)行不定期檢查,如發(fā)現(xiàn)四次或以上夜查房脫崗者,則該住院總年度考核不及格。
5、總住院醫(yī)師每周的兩個休息日,須服從科主任的安排,有高級醫(yī)師當(dāng)值日才能休息。休息日總住院醫(yī)師必須24小時開通通信工具,科室有搶救任務(wù)時要隨傳隨到。
6、總住院醫(yī)師任期內(nèi)一般不安排外出學(xué)習(xí)、會議或休年假,特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。
7、在科主任、區(qū)長的層級領(lǐng)導(dǎo)下,總住院醫(yī)師作為科室的二值,原則上不參加科內(nèi)輪值班,各科可根據(jù)工作情況適當(dāng)安排管床。
第10篇 市醫(yī)院專家門診管理制度
醫(yī)院專家門診管理制度
一、參加專家門診的醫(yī)師須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱,確有專業(yè)特長者。
二、參加專家門診須由本人提出申請,醫(yī)教科審核,院學(xué)術(shù)委員會討論,院長批準(zhǔn)。日常事務(wù)由門診辦公室負(fù)責(zé)管理。
三、專家門診時間安排原則上每人每周1―2個半天。(特殊情況由學(xué)術(shù)委員會討論,院長特批)。其余時間為普通門診。
四、參加專家門診的醫(yī)師須服從醫(yī)教科、門診辦公室的統(tǒng)一排班與管理。
五、參加專家門診的醫(yī)師不得隨意缺診,如有特殊情況,須提前兩天提出,經(jīng)同意方可停診。無故缺診三次以上者,停止專家門診。
六、參加專家門診的醫(yī)師須保持良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),認(rèn)真、細(xì)致地診治病人,每位病人的診治時間不少于15分鐘,并按要求認(rèn)真書寫病案、處方等各種醫(yī)療文書。
七、專家門診勞務(wù)費(fèi)按院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第11篇 k衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理制度
衛(wèi)生院要做好防感染管理工作,以下由小編為大家提供的“衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理制度”,供大家參考借鑒,希望可以幫助到大家。
1、衛(wèi)生院感染管理制度
一、為認(rèn)真貫徹<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)院感染管理辦法>、<消毒技術(shù)規(guī)范>、<消毒管理辦法>有關(guān)規(guī)定,我院成立醫(yī)院感染管理小組,全面領(lǐng)導(dǎo)我院感染管理工作。
二、建立健全我院感染工作,以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象,統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率;嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度,定期或不定期進(jìn)行核查。
三、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料,及時采取有效措施,減少各種感染的危險因素,降低感染率,將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。
四、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育,提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。
五、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作,提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢;加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn),做好技術(shù)指導(dǎo)工作。
六、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理,預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染,加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育,提高防護(hù)意識,做好自我防護(hù)。
七、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時,采取相應(yīng)的控制措施積極控制。
2、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度
一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計劃。
二、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動;
三、不定期對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動。
四、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
五、臨床科室不定期進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),時間不少于1學(xué)時,根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn),提出有針對性的可行的措施,降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。
六、感染管理小組每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題,針對薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。
3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度
一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。
二、明確診斷后,由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理小組,同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱,并且認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”。
四、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。
五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,尚需按<中華人民共和國傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。
4、洗手制度
一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手:
(一)直接接觸病人前后,接觸不同病人之間,從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時,接觸特殊易感病人前后;
(二)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后,接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;
(三)進(jìn)行無菌操作前后,處理清潔、無菌物品之前,處理污染物品之后;
(四)當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
二、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位,如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等,洗干凈的手不得配戴飾物。
三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時,必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
5、門診、急診消毒隔離制度
1、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備。
2、各診室應(yīng)定時通風(fēng),診療桌、診療椅、診療床等每天清潔,被血液、體液污染后應(yīng)及時進(jìn)行擦拭消毒處理。
3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒;血壓計袖帶每周由護(hù)士用消毒液進(jìn)行擦拭消毒處理。
4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌,并且清潔保存。
5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒,用后立即用消毒液浸泡消毒,并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。
6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液,由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放,每周更換二次,容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷,持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套,手持部分應(yīng)在罐外,浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處,浸泡液每日添加,每周更換2次,容器每周滅菌2次;開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。
7、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。
8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應(yīng)按<中華人民共和國傳染病防治法>的規(guī)定,做到診室、人員、時間、器械固定;腸道門診應(yīng)設(shè)立專用坐便器。
9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時,應(yīng)按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理小組。
10、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置,禁止與生活垃圾混放。
6、注射室消毒隔離制度
一、布局合理,清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確,標(biāo)志清楚,設(shè)置流動水洗手設(shè)備或手消毒液,每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手一次。
二、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,進(jìn)行無菌操作前先洗手,衣帽整齊并且必須戴口罩。
三、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試),用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi),同時注意搞好個人職業(yè)防護(hù),防止被針頭刺傷。
四、室內(nèi)用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日三次,每次30分鐘以上;自然通風(fēng)每日兩次,每次30分鐘,保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌總數(shù)不得超過500cfu/m3、
五、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放,每周更換二次,容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。
六、治療室使用的持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射,所用物品器械單獨(dú)處理。
七、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間,超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
7、病房消毒隔離制度
一、病人的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施;對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療,在未轉(zhuǎn)之前,必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。
二、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動,不準(zhǔn)亂串病室及外出。
三、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人,應(yīng)嚴(yán)密隔離,用過的房間要消毒,用過的敷料要燒毀,對其被褥、衣服必須消毒;醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋,并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。
四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡,做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點(diǎn)衣被。
五、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔,空氣新鮮無異味,經(jīng)常通風(fēng)換氣,消除污染。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒1次,每次1小時;地面應(yīng)濕式清掃,遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。
六、病床每天濕式清掃一次,一床一套;床頭柜等物體表面每天擦拭一次,一桌一抹布,用后消毒,有污染的物體表面隨時消毒。
七、治療室、病房、廁所等的拖帕,應(yīng)標(biāo)識清楚,分開清洗,懸掛晾干,每周用消毒液浸泡消毒處理。
八、血壓計袖帶應(yīng)每周清洗,特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔,接觸病人后及時消毒。
九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進(jìn)行預(yù)處理浸泡消毒后,送消毒供應(yīng)室滅菌后再用;體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒,清水沖洗后晾干備用。
十、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后,必須進(jìn)行床單元的終末消毒,其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。
8、治療室消毒隔離制度
一、治療室布局合理進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊,操作前應(yīng)洗手、戴口罩。
二、治療室無菌物品與非無菌物品,嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。
三、室內(nèi)每日用紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日1次,每次30分鐘以上;自然通風(fēng)每日兩次,每次30分鐘,保持室內(nèi)空氣新鮮。
四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間,超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用(含皮試);用后針頭立即放入銳器盒內(nèi),針管及一次性輸液器應(yīng)專用容器內(nèi),其它醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>進(jìn)行分類收集,凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進(jìn)行處理。
六、體溫表應(yīng)在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。
七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷,持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放,每周更換二次;無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。
9、手術(shù)室消毒隔離制度
一、嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū),二者之間需設(shè)置緩沖區(qū)。
二、凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩;外出時必須更衣,并換鞋或穿鞋套。
三、無菌手術(shù)應(yīng)放在污染手術(shù)前做。
四、感染手術(shù)一律謝絕參觀。
五、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺、刷手、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品。應(yīng)符合無菌操作要求。
六、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時換輪或消毒,并保持清潔,平車上的鋪單應(yīng)一人一換。
七、各種無菌包及無菌容器中的消毒液,由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放,每周更換二次,容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。
八、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法,并可根據(jù)其效能定期檢測。
九、無菌物品的存放應(yīng)嚴(yán)格按照<消毒技術(shù)規(guī)范>執(zhí)行。
十、手術(shù)室清潔用具必須嚴(yán)格分區(qū)使用,不得混用。
十一、用紫外線殺菌燈消毒時,應(yīng)有消毒時間、操作人員簽名等項(xiàng)目登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測登記。
十二、手術(shù)室工作人員必須按照廣泛預(yù)防措施作好個人防護(hù)。
十三、所有手術(shù)后的垃圾,必須按照<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置,禁止與生活垃圾混放,避免回流社會。
10換藥室消毒隔離制度
一、換藥前必須按要求認(rèn)真洗手、戴口罩和帽子。
二、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放,每周更換2次,容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌;置于無菌儲槽內(nèi)的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開,使用時間最長不得超過24小時。
三、保持室內(nèi)清潔,室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面濕式清掃,有專用拖把及抹布,用后消毒。每日紫外線照射消毒。
四、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。
五、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。
六、感染性敷料等污物應(yīng)放入黃色垃圾袋內(nèi),每日作為醫(yī)療垃圾及時清運(yùn)。
第12篇 醫(yī)院管理滅菌制劑室工作制度
滅菌制劑室工作制度
（一）滅菌制劑室負(fù)責(zé)本院滅菌制劑的配制工作，制劑范圍僅限藥廠不能生產(chǎn)或不能滿足供應(yīng)的藥品以及配合本院醫(yī)療科研需要而配制的新制劑。自制制劑只限本院使用，不得流入市場。
（二）制劑室必須按《藥品管理法》規(guī)定取得制劑許可證，并按《山東省醫(yī)院制劑品種注冊管理辦法》規(guī)定品種進(jìn)行注冊，取得制劑編號方可配制制劑。
（三）配制制劑必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門注冊批準(zhǔn)的處方及工藝規(guī)程，所配制制劑必須按注冊的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，全項(xiàng)檢驗(yàn)合格后，方可使用。
（四）制劑所用原料藥和輔料必須符合藥典或注射標(biāo)準(zhǔn)。包裝材料應(yīng)無毒，不與所裝藥品發(fā)生反應(yīng)，不污染藥品，并能達(dá)到該藥品性質(zhì)所要求的其它包裝條件，能保證藥品質(zhì)量。
（五）應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行核對制度，配制滅菌制劑應(yīng)認(rèn)真填寫制劑單或生產(chǎn)記錄，稱量必須準(zhǔn)確，經(jīng)他人核對無誤后，方可投料。
配制含有醫(yī)學(xué)專用藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品的制劑應(yīng)按特殊藥品管理規(guī)定執(zhí)行，稱量、核對人員均應(yīng)在制劑單上簽字。
（六）應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行制劑半成品檢驗(yàn)制度，半成品檢驗(yàn)合格后方可灌裝。
（七）滅菌制劑應(yīng)分一般生產(chǎn)區(qū)、控制區(qū)和潔凈區(qū)。不同區(qū)域的工作人員上崗后，不得隨意進(jìn)出。
（八）潔凈區(qū)工作人員應(yīng)配備滅菌潔凈工作服、帽子、口罩、鞋等。注意室內(nèi)衛(wèi)生，所用物品存放有序。
（九）做好批生產(chǎn)記錄，檢驗(yàn)記錄，檢驗(yàn)報告書的填寫和保管工作，一般保存二年。
（十）工作人員建立健康檔案，每年體檢一次，如發(fā)現(xiàn)有傳染病或共它對制劑有可能感染者，不得從事直接的制劑工作，應(yīng)另行安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鳌?/p>
（十一）維護(hù)好生產(chǎn)設(shè)備，配備必要的安全設(shè)施以確保安全生產(chǎn)。
（十二）工作結(jié)束后，離崗前，認(rèn)真檢查水、電汽的閘門以及門、窗，清除不安全的隱患。
（十三）非本室人員未經(jīng)允許嚴(yán)禁入內(nèi)。
