醫(yī)療人身意外傷害保險管理辦法
醫(yī)療及人身意外傷害保險管理辦法
一、就診醫(yī)院:
被保險人因疾病和意外事故需門診或住院治療時,應在保險公司指定醫(yī)院就診。被保險人在出差期間患病,應在當地縣(區(qū))以上的公立綜合性醫(yī)院就診。
二、賠付標準:
1. 醫(yī)療保險賠付:
(1)、門診治療的賠付標準:
a. 屬于保險責任范圍內的門診費用,每天只限報一次,每次按85%的比例賠付,每天最高賠付額以人民幣300元為限。
b. 因意外傷害的門診治療費用(不包括藥品費)全部賠付,并且每天無最高限額。
c. 因意外傷害造成的門診治療的藥品費用,按100%的比例賠付,每天最高賠償額以人民幣300 元為限。
d. 檢查費:
除急診外,單項檢查費超過300元者,應由醫(yī)院提供證明并征得保險公司同意。
孕婦圍產期檢查費:按實際支出給付,正常妊娠者,以人民幣500元為限;異常妊娠者,以人民幣800元為限。
e. 因疾病門診的手術費按85%賠付,每天無最高賠償額的限制。
(2)、住院治療(因疾病或意外傷害所需)的賠付標準:
a. 藥品費:(按政府醫(yī)療主管機關規(guī)定的自費藥品除外)賠付95%。
b. 治療費、手術費、輸血輸氧費以及敷料費賠付95%。
c. 住院床位費:以每人每天不超過人民幣40元為限。
d. 檢查費:除急癥外,單項檢查費超過人民幣300元者,應由醫(yī)院提供證明并征得保險公司同意。
e. 分娩費:按實際支出的85%賠付。正常分娩者以人民幣3000元為限;難產者最高以人民幣4000 元為限。
(3)、注意事項:
a.被保險人在門診或住院期間,如需配合使用自費藥品,必須向醫(yī)院聲明,將自費藥在醫(yī)療費收據上分別列清。否則,保險公司會拒付部分或全部醫(yī)藥費。
b.被保險人在申請門診醫(yī)療費賠償時,應按門診日期順序提出索賠,本次索賠的醫(yī)療費單據日期必須在上次的索賠日期之后。
c.被保險人申請住院及門診醫(yī)療費賠償,應在交費之日起90天內提出。
2.人身意外傷害賠付:按中國人民保險公司《人身意外傷害殘廢給付標準》的規(guī)定,按傷殘程度給付全部或部分保險金額。
三、凡有下列疾病之一者不可投保:
惡性腫瘤(癌、肉瘤、白血病)、精神癲癩、癡呆、腦血管硬化、心肌梗塞、高血壓(ii期以上)、心臟病(心功能不全ii級以上)、支氣管擴張、慢性阻塞性肺氣腫、肺結核(傳染期、慢性纖緯空洞形、肺硬變)、肝硬化、慢性腎炎、腎結核、腎病綜合癥、尿毒癥、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、性病、愛滋病及其它先天性和遺傳性疾病。
四、對下列費用不負賠付責任:
1. 掛號費、陪人費、特別看護費、伙食費、營養(yǎng)費、出診費、奶粉費、婚檢費、煎藥費、轉院治療的交通費、國家醫(yī)療主管機關規(guī)定應由個人自負的其它費用以及非保險責任范圍內的費用。
2. 鑲牙、整容(因意外事故造成畸形者除外)、美容、矯形手術、氣功治療、驗眼、配鏡、助聽器、人工器官、家庭病床、性病、愛滋病、未婚人工流產、個人服務、按摩治療以及因投保前已患有的慢性病的治療費用。
3. 被保險人自殺、斗毆、犯罪、吸毒、違法和故意行為所致的所有費用。
4. 因第三者造成被保險人傷害,依法應由第三者承擔的醫(yī)療費用。
5. 戰(zhàn)爭或軍事行動、*或暴亂、核子輻射、核污染所致的一切費用。
6. 在中國境外及香港、澳門、臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。
7. 被保險人或其受益人的故意或詐騙行為。
8. 被保險人因疾病所致死亡或殘廢。
