x縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書書寫質量管理方案
縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書書寫質量管理方案
各科室:
為了減少醫(yī)療爭議中因病歷書寫不規(guī)范而引起的醫(yī)療糾紛,提高醫(yī)療文書書寫質量,特制定本方案。
1、認真執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》以及省衛(wèi)生廳下發(fā)的《病歷扣分標準》之規(guī)定。
2、病歷文書的書寫所有項目必須填寫齊全。
3、書寫內容要求:⑴客觀、真實、準確、及時、完整。⑵文字工整,字跡清晰,語句通順,標點正確。⑶書寫過程中出現(xiàn)錯誤的,應當用雙橫線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫(yī)生在審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清晰、可辨。上級醫(yī)生及帶教老師修改錯字每頁不超過二個,錯句不超過一句。
4、認真執(zhí)行首診醫(yī)師負責制、管床醫(yī)師及上級醫(yī)生查房制度。
⑴新入院病人的入院記錄應當于入院后24小時內完成。
⑵首次病程記錄由具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格的醫(yī)師書寫,不允許進修、實習醫(yī)生代寫。并在患者入院8小時內完成。
⑶上級醫(yī)師查房記錄:時間記錄要具體到分鐘,一般病人須在24小時內完成,急診8小時內完成,重危病人科主任要隨請隨到。上級醫(yī)師查房內容包括:上級醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、病史特點、診斷與鑒別診斷、治療原則,對預后的判斷,上級醫(yī)師簽名不得由他人代簽,以示負責。
⑷新入院患者的病程記錄,連續(xù)三天,每天記錄一次;對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄,每班至少一次;記錄時間具體到分鐘;對病重患者至少每天記錄一次;病情穩(wěn)定后3天記錄一次;對病情穩(wěn)定慢性患者,至少5天記錄一次;住院時間較長的病人,由經(jīng)治醫(yī)師每月作階段小結;會診、交接班、轉出、轉入均應有記錄。病危的病人,病程記錄中應有與家屬談話記錄,并有家屬簽名。
⑸死亡病人要有死亡搶救記錄及死亡討論。死亡討論在七天內完成。
⑹住院3天以上,對確診困難或療效不確切病例,應有疑難病例討論記錄。
5、凡手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)生向患者告知擬施手術、麻醉及特殊檢查和特殊治療的相關情況,由患者本人簽署“知情同意”字樣?；颊弑救耸バ袨槟芰虿痪哂行袨槟芰r,可由近親屬簽名?；颊咭蛱厥馇闆r無法簽字時,應填寫受權委托書,由被委托人簽名。
6、凡是手術病人,必須實行手術分級管理,一類手術必須書寫術前小結(除小清創(chuàng)外)、手術同意書、手術記錄單;二類及二類以上手術要有術前討論、手術同意術、手術記錄單。有可能影響生育能力的手術、重大疑難手術、危險性較大的手術、破壞性手術、新開展的手術,要執(zhí)行手術報批制度。術前必須完成相關檢查,如:血液分析、電解質、血糖、肝功能、腎功能、心電圖、血凝等。
7、手術記錄應由手術者書寫,應當在術后24小時內完成,特殊情況下由第一助手書寫,手術者簽名。
8、手術后三天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。
9、凡每次輸血或血漿治療前,必須填寫輸血同意書,并由患者本人簽名,如患者本人失去行為能力或不具有行為能力時,可由近親屬簽名。
10、麻醉科醫(yī)生須按有關規(guī)定完成麻醉術前訪視、術后24小時隨訪,記錄要真實、完整,字跡要清晰。
11、凡在本院住院的病人必須按規(guī)定進行相 關檢查,病人拒查者,必須在病程記錄中說明原因、后果,由病人簽名,因病情需要而又未查者,缺一項或病人拒查未記錄未簽名扣5分,由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故所造成的損失全部由當事人負責。
12、凡出現(xiàn)以下情況者,均按丙等病歷處理:
(1)、評分≤74.9分為丙級;
(2)、有一處涂、刮、粘、貼、擦者;
(3)、缺住院病案首頁者;
(4)、缺出院記錄或死亡記錄者;
(5)、缺住院志者;
(6)、缺首次病程記錄者;
(7)、缺上級醫(yī)師首次查房記錄者;
(8)、缺轉科記錄者;
(9)、缺搶救記錄者;
(10)、缺術后首次病程記錄者;
(11)、缺死亡病例討論記錄者;
(12)、缺術前小結或者術前討論記錄或未按手術規(guī)則書寫術前小結及術前討論者;
(13)、缺輸血同意書或未按規(guī)定簽字者;
(14)、缺手術同意書或未按規(guī)定簽字者;
(15)、缺麻醉同意書或未按規(guī)定簽字者;
(16)、缺麻醉記錄單者;
(17)、缺手術記錄者;
(18)、缺手術護理記錄者或器械數(shù)目不符者;
(19)、缺病檢報告單或手術標本不按規(guī)定送病檢者;
(20)、缺特殊檢查、治療知情同意書或未按規(guī)定簽字者;
(21)、缺臨時醫(yī)囑單者;
(22)、缺長期醫(yī)囑單者;
(23)、缺體溫單、首次護理記錄單、護理記錄單者;
(24)、缺新生兒記錄單或產(chǎn)婦拇指印、新生兒足印者等;
(25)、不經(jīng)病人或家屬簽字同意,切除所備手術之外的組織或器官者;
(26)、住院病歷中五大常規(guī)檢查全缺者;
(27)、未認真履行告知義務或違反診療程序,引起醫(yī)療糾紛者;
(28)、缺首次護理記錄單或未按規(guī)定簽字者。
12、以下情況按乙等病歷處理:
(1)、凡評分74.9<分數(shù)≤ 89分的病歷;
(2)、傳染病漏報者;
(3)、缺主訴者;
(4)、缺現(xiàn)病史者;
(5)、缺體檢者或體檢漏陽性體征而造成誤診者;
(6)、住院志缺病史小結者;
(7)、住院志未按時完成者;
(8)、首次病程記錄不及時者;
(9)、日常病程記錄缺三次者;
(10)、術后未及時書寫病程記錄者;
(11)、手術記錄由其他醫(yī)師(除術者、第一)代寫者;
(12)、未按時完成手術記錄者;
(13)、缺階段小結者;
(14)、不具備相應資格的進修、實習學員書寫相關記錄者;
(15)、手術同意書增加條款處患者未簽字者;
(16)、知情同意書使用不當,與告知內容不符者;
(17)、缺輸血及抗生素分級使用審批單者;
(18)、醫(yī)囑單未使用藥品通用名者;
(19)、凡進手術室做手術缺授權委托書者;
(20)、告病危缺與家屬談話記錄及家屬簽名者;
(21)、三日內未完成五大常規(guī)檢查者。
13、扣5分的項目
(1)、出院記錄24小時內未完成
(2)、死亡記錄24小時內未完成
(3)、出院或死亡記錄無本院經(jīng)治醫(yī)師簽名或冠簽。
(4)、缺既往史者
(5)、缺個人史者
(6)、缺婚育史者
(7)、缺月經(jīng)史者
(8)、缺家族史者
(9)、病史記錄無陳述者簽字或陳述者與簽名不符者
(10)、體檢缺專科情況者
(11)、搶救記錄、未在6小時內完成者
(12)、缺上級醫(yī)師首次之外的查房記錄者
(13)、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查者
(14)、手術病人缺手術前一天的記錄者
(15)、輔檢陽性結果缺分析、記錄、處理及復查者
(16)、更改醫(yī)囑,病程記錄中無更改理由記錄者
14、扣3分的項目
(1)、主訴與現(xiàn)病史不符者
(2)、住院志缺初步診斷者
(3)、住院志缺住院醫(yī)師簽名者
(4)、危重病人及日常病程記錄未按時間要求書寫,缺一次者及術后連續(xù)三天記錄每缺一次者。
(5)、日常病程記錄缺出院前一天病程記錄者
(6)、手術特殊醫(yī)用材料標識未標明者
(7)、手術記錄無手術者簽名者
(8)、麻醉記錄單和麻醉記錄填寫不全每項
(9)、疑難病例討論不及時者
(10)、死亡病例討論不及時者
(11)、會診未在病程記錄中記錄者
(12)、階段小結未按要求書寫、描述不準確或漏項每處
(13)、轉科記錄未按時完成或未按要求記錄者
(14)、缺交接班記錄者或交接班記錄未按要求書寫者
(15)、手術護理記錄單漏填或錯填每處
15、扣2分的項目
(1)、現(xiàn)病史缺項每處
(2)、門診資料項目中主要檢查項目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結果缺一處者
(3)、病情變化和治療措施改變時未記錄者
(4)、日常病程記錄重點不突出者
(5)、交接班記錄未按時完成者
(6)、知情同意書未按要求填寫,缺項每處
16、扣1分的項目
(1)、使用中文醫(yī)學術語一處不符要求者
(2)、出院記錄內容缺一項
(3)、死亡記錄內容缺一項
(4)、主訴不精煉或不完整者
(5)、現(xiàn)病史描述不準確每處
(6)、家族史記錄不全每處
(7)、體檢缺項或遺漏主要體征每處
(8)、住院志初步診斷不完整者
(9)、首次病程錄缺內容每一項
(10)、日常病程記錄上級醫(yī)師無冠名每處
(11)、日常病程記錄書寫不完整每處
(12)、術前小結未按要求書寫或內容缺陷每處
(13)、術前小結無醫(yī)師簽名者
(14)、術 前討論未按要求書寫或內容缺陷每處
(15)、術前討論無醫(yī)師簽名者
(16)、手術經(jīng)過和客觀所見內容不全每處
(17)、疑難病例討論未按要求記錄每處
(18)、急會診時間未記錄到分鐘者
(19)、交接班記錄描述不準確或漏項每處
17、扣0.5分的項目
(1)、上級醫(yī)師72小時以內修改病歷缺陷,并注明共修改多少處,簽全名,修改不及時、未簽全名、簽名不能辨認者,以每處計算。
(2)、病歷未按規(guī)定標注頁碼,每空一項者
(3)、病案首頁空一項或填錯一項
(4)、住院志一般項目填寫不全每處
(5)、體檢描述不準確每處
(6)、住院志住院醫(yī)師簽名不能辨認者
(7)、上級醫(yī)師日常查房記錄不全每處
(8)、手術記錄缺項每處
(9)、會診單缺項每處
(10)、醫(yī)囑內容不規(guī)范,不清楚每處
(11)、醫(yī)囑和簽名不能辨認每處
18、扣0.1分的項目
輔助檢查申請報告單一般項目填寫缺一處者。
19、凡出現(xiàn)以下情況,按每項10元罰款:
⑴、病歷中缺少五大常規(guī)者每項(孕婦不行胸透檢查,7歲以下兒童要求必備血、尿、糞三大常規(guī))。
⑵、對輔檢結果未作記載和分析者;陽性結果缺治療后復查者。
(3)、住院48小時以上病歷中無故缺血、尿、糞等常規(guī)化驗結果者。
(4)、非本科或本專業(yè)疾患而不請相關科室會診者。
(5)、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名者。
(6)、麻醉記錄單缺麻醉師簽名、缺蘇醒評估、缺麻醉隨訪、缺術后交接記錄及簽名。
(7)、住院志缺審閱醫(yī)師簽名者。
(8)、手術前未完成相關檢查每項。
(9)、手術通知單未按規(guī)定簽發(fā)而行手術者,麻醉科及手術通知科室同時處罰。
(10)、醫(yī)技科室各種報告單必須填寫準確、完整,符合質量要求,填寫不符合要求,漏填或錯填每張扣10元。
(11)、醫(yī)囑未執(zhí)行,未簽名或特殊治療、護理措施無落實記錄者;
(12)、未按護理級別正確使用護理記錄單者。
20、門(急)診病歷記錄應由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成,未完成者扣款10元。對收入觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。病情危重而病人及家屬又拒絕住院治療者,必須由病人及家屬在門診工作日志及門診病歷上簽字,保存?zhèn)洳?未記錄發(fā)現(xiàn)一次從當月工資中扣款20元,因未寫門診病歷而引起的醫(yī)療糾紛,按《zz縣人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦法》及相關規(guī)定處罰。
21、凡手術病人,包括:口腔科、皮膚科等術前必須書寫手術同意書或特殊治療同意書,由病人
本人簽名(由各科妥善保管以備查)。違犯者處罰同11條。
22、認真執(zhí)行《處方管理辦法》:醫(yī)師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方項目填寫完整、規(guī)范;藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫,沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫;輸液必須分組開,并注明輸液滴數(shù);藥名書寫須字跡清晰,易于辨認;如有更改,更改處須有醫(yī)師簽名;特殊情況需要超劑量使用時,應當注明原因并再次簽名;內容完整;包括藥品、劑型、規(guī)格、劑量、用法;醫(yī)師、藥司簽名須簽全名。不合格處方(醫(yī)保處方、新農(nóng)合處方第二聯(lián)不清晰者也視為不合格處方),每張扣2元。
23、醫(yī)療各種申請單必須填寫準確、完整,符合質量要求,填寫不符合要求,漏填或錯填每張扣2元。
24、凡屬我院醫(yī)?；蜣r(nóng)合對象的醫(yī)療文書有關要求,按醫(yī)保或農(nóng)合有關規(guī)定執(zhí)行。
25、藥師調劑處方時違背“四查十對”、不能正確書寫藥袋、丟失處方者等,每張?zhí)幏娇?元。
凡是不執(zhí)行本方案,違犯以上條例,出現(xiàn)丙等病歷者,從浮動工資中按200元/份扣款到科室;出現(xiàn)護理丙等病歷,按每份50元扣款到科室;出現(xiàn)乙等病歷者,從浮動工資中按20元/份扣款到科室;運行病歷未在規(guī)定時間完成或缺大項者,扣款50元/份。凡丙級病歷限期10天內整改完善,若逾期拒絕整改者,繼續(xù)按丙等病歷處罰,并停班整改,直至完善為止。
