第1篇 醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度5
醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(五)
為切實提高我院醫(yī)療質量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質,促進醫(yī)務人員以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷,確保病歷資料的完整性和客觀公正性,為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據,根據衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳新修定的《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病歷質量評價標準》,特制定我院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。
一、病歷書寫規(guī)范
病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載,是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據,是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。因此要求醫(yī)務人員書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下:
(一)病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色,需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆,計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
(二)病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫,確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫,不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。
(三)各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷,按'年、月、日'順序填寫,必要時注明時刻。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
(四)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,邏輯性強,文字工整,字跡清晰,標點正確。病歷書寫過程中出現錯字時,應用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目,必須逐項認真填寫,不得遺漏。無內容者劃'-'。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。
(六)對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
(七)病歷應按規(guī)定內容書寫,并由醫(yī)務人員簽全名。
1、實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應經過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
2、進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況,經科主任認定報醫(yī)務科批準后書寫病歷。
3、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號,但可不書寫入院記錄,應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項目,需向醫(yī)務科書面申報,批準后才可以免寫首記),內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等,患者未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術室死亡,接診或參加現場搶救的醫(yī)務人員應在門診或急診病歷上書寫記錄,患者歸門診或急診死亡統(tǒng)計。
4、入院記錄中的'病史陳述者'醫(yī)師填寫后,如有必要(如:病人購買了商業(yè)保險等的)可請患者在其后簽名,以避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。
5、術前要有手術者查看患者的記錄,要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內容,不能只寫'看過病人'。術前一天應有病程記錄,主要記錄術前準備情況及患者有無新情況出現等。
6、搶救:指對具有生命危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救,每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間和搶救經過),無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數:
(1)危、急重病人的連續(xù)性搶救,使其病情得到緩解,按一次搶救成功計算。
(2)經搶救的病人,病情穩(wěn)定24小時以上再次出現危急情況需要搶救,按第二次搶救計。
(3)如果病人有數次搶救,最后一次搶救失敗而死亡,則前幾次搶救計為搶救成功,最后一次為搶救失敗。
(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護,不按搶救計算。
(5)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(八)上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
(九)各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷采用通用的疾病名稱,譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如nacl),不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。
(十)計量單位:一律采用中華人民共和國法定計量單位。
(十一)診斷名稱應確切,要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次,按順序排列。主要疾病應列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱,應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。
1、診斷名稱使用'初步診斷'、'入院診斷'與'修正診斷'。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為'初步診斷',主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為'入院診斷',應寫在初步診斷下方,如入院診斷與初步診斷相同,則上級醫(yī)師在寫初步診斷的醫(yī)師前面加簽自己姓名即可;若不一致,主治醫(yī)師應在初步診斷下方寫出入院診斷,并簽上姓名與日期。
2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方,并注明修正日期(要有相應日期的病程記錄,作修正說明)。
(十二)凡藥物過敏者,應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者,應在欄內寫'未發(fā)現'。
(十三)化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,并及時標識,其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。
(十四)住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內容與要求書寫。
(十五)進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉科醫(yī)師/士)輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄
(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字,以示負責。
(十六)門診醫(yī)師必須按規(guī)定書寫門診病歷,門診病歷書寫應規(guī)范。
1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
4、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。
(十七)住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
1、入院記錄是指患者入院后,由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
2、入院記錄的要求及內容。
(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(3)現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
①發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。
③伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
④發(fā)病以來診治經過及結果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號('')以示區(qū)別。
⑤發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現病史后另起一段予以記錄。
(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(5)個人史,婚育史、月經史,家族史。
①個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史,有無冶游史。
②婚育史、月經史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡),月經量、痛經及生育等情況。
③家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。
(6)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經系統(tǒng)等。
(7)?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果,如系在其他醫(yī)療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱及檢查號。
(9)初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
3、再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結,然后再書寫本次入院的現病史。
4、病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容:
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
1、病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點,提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3、診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫,也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫,但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具
體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄,內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期,轉出、轉入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成,急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十)術前小結是指在患者手術前,由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大,手術前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十二)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十三)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫,內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十四)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄,應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫,內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十五)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄,輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十六)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄,應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫,內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十七)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十八)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十九)出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結,應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十)死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄,應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、
死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十二)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
1、手術同意書是指手術前,經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況,并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、
手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見
并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。
2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式,患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、輸血治療知情同意書是指輸血前,經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
5、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。
6、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚,每項醫(yī)囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應當使用紅色墨水標注'取消'字樣并簽名。
一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍。搶救結束后,醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。
7、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
8、體溫單為表格式,以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
(十八)病歷書寫質量列為醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容,并作為晉級考核的必備項目。
二、病歷管理
(一)醫(yī)院成立'二級'病歷質量控制體系。
1、一級質控小組:由科主任、質控委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)
師)、護士長組成,負責本科室病歷質量檢查及病案評分。
2、二級質控小組:由我院醫(yī)療質量控制管理委員會有關人員組成,負責對門診病歷、住院部運行病歷、存檔病案等,每月進行一次檢查評定,臨床科室抽查住院運行病歷、存檔病案各20份,將檢查結果進行匯總通報,并把病歷書寫質量納入科室及醫(yī)務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。
(二)加強對運行病歷和歸檔病案的質量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,主管醫(yī)師應在8小時內完成首次病程記錄。急診危重患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應有1次副高以上醫(yī)生(或科主任)查房記錄,并加以注明。上級醫(yī)師查房記錄要及時審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫(yī)師簽名確認。
4、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
(三)出院病歷應在7天內交科室質控護士,質控護士7天內交病案室歸檔。
(四)加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫(yī)護人員陪同到病案室復印;對已歸檔病歷,由住院醫(yī)師寫便條通知病案室患者所需復印項目,住院醫(yī)師要在便條上簽名,同時做好登記。
(五)依據有關要求與規(guī)定,建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
1、現將新修定的江西省《住院病歷質量評價標準》下發(fā)各科室,各科室要組織相關人員認真學習,醫(yī)務科將根據我院醫(yī)療質量控制管理委員會對病案的抽查結果,對出現缺陷的病歷每月下發(fā)一次缺陷催補單,科室人員必須及時到病案室修改。所有被抽查病歷必須達到甲級水平,對出現缺陷的病歷、乙級及丙級病歷的個人及科室將從績效中進行處罰。
病案質量的評價標準
(1)甲級病歷(≥90分為甲級病歷)
病案書寫能按規(guī)格、規(guī)定內容書寫,能及時進行三級查房、及時簽名,首頁、病案內容無重要遺漏,醫(yī)療上也無失誤,病案整潔。
(2)乙級病歷(75-89.9分為乙級病歷)
有以下任何一
項缺陷存在,即屬乙級病歷:
①首頁3項未填寫(自然缺項除外);
②漏報傳染病卡;
③入院記錄未在48小時按時完成;
④入院記錄中體格檢查部分遺漏整個系統(tǒng)或主要陽性體征的;
⑤入院記錄中缺了必要的重點檢查;
⑥缺首次病程記錄或無特殊原因未在8小時內完成首次病程記錄的;
⑦搶救病歷無搶救記錄;
⑧缺病人轉出或轉入記錄;
⑨缺死亡討論記錄;
⑩擇期手術缺術前總結;
11病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄;
12缺出院(死亡)記錄;
13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;
14缺與主要診斷相關的輔助檢查報告;
15缺有創(chuàng)(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人(近親屬)的簽名。
(3)丙級病歷(≤75分為丙級病歷)
有以下任何一項缺陷存在,即屬丙級病歷:
①主要項目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄……)
②入院記錄超過48小時未完成的;
③主要疾病漏診;
④缺麻醉記錄單;
⑤缺手術記錄;
⑥缺手術知情同意簽署書或缺病人(近親屬)簽名。
2、病案質量缺陷的處理
醫(yī)院對違反病歷書寫規(guī)范與管理制度的科室在績效中進行處罰。
(1)出現缺陷的病歷,科室扣除績效100元。
(2)出現乙級病歷,科室扣除績效200元。
(3)出現丙級病歷,科室扣除績效800元。
(4)門診醫(yī)師未書寫門診病歷,科室扣除績效50元。
(5)每份病歷包括病程記錄未及時完成,科室扣除績效20元。
(6)每份病歷未及時上交,科室扣除績效10元,每延時一天加倍,依次類推。
(7)對一年內出現4例以上乙級丙級病歷的科室,取消年終評優(yōu)資格;一年內出現4例以上乙級丙級病歷的個人,取消年終評優(yōu)資格,予停處方權一個月,調病案室學習。
第2篇 市醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度三
醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(三)
(一)病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
(三)病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現錯別字時,應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。
(四)病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫,不得自行濫造。
(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。
(六)上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任,修改時,應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應在搶救結束后6小時內據實補記,并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院后24小時內書寫24小時內入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。
(九)對按照有關規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經認定合格的進修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委托書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。
(十二)所有住院病人應有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢?；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓獦嗣鳈z查項目名稱,正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經管醫(yī)師應及時檢查回收,不允許缺失。
(十三)對各種法定傳染病,按規(guī)定填報傳染病卡片,與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。
(十四)對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫(yī)療保險、區(qū)級公費醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。
(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。
(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼,病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。
(十七)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。
(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。
(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。
門(急)診病歷
一、基本要求
(一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。
(二)門(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
(三)門(急)診患者每次就診,經治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。
(四)初步診斷及醫(yī)師簽名應書寫在病歷右下方,醫(yī)師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。
(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。
(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。
(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。
(八)門診患者住院須填寫住院證。
二、門(急)診病歷書寫內容與格式
(一)出診病歷記錄
1、首頁(封面)
2、就診日期及科別
3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時間
4、現病史:現病史應重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。
5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。
6、輔助檢查
注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。
7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或寫“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。
8、處理措施:
⑴藥品名稱、劑量、總量、用法
⑵進一步診治的措施
⑶注意事項或建議
9、醫(yī)師簽全名(楷書)
(二)復診病歷記錄
1、記錄就診日期及科別。
2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。
3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發(fā)現的陽性體征。
4、需要補充的輔助檢查。
5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。
6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師或他科醫(yī)師會診,會診醫(yī)師應在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。
7、處理措施:
⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。
⑵進一步診治的措施。
⑶注意事項或建議。
